La mayoría de los abordajes de cadera con conservación de músculos y mínimamente invasivos sin precauciones de cadera, La Técnica SPAIRE

A medida que crece mi experiencia con la técnica SPAIRE, combinada con un abordaje mini-posterior para el reemplazo total de cadera (RTC), también crece mi entusiasmo. Creo que representa “lo mejor de ambos mundos”. Como describí el enfoque SPAIRE en un artículo anterior del blog, a diferencia de un abordaje posterior estándar o incluso un abordaje mini-posterior, esta técnica no libera los músculos rotadores externos cortos (SER por sus siglas en inglés) que se superponen a la posición superior y posterior de la articulación de la cadera. Con la técnica SPAIRE, desarrollo el intervalo entre el grupo de músculos SER y la cápsula de la articulación de la cadera subyacente. Sólo se libera el tendón único del obturador externo y se vuelve a unir después de que se completa el reemplazo de cadera con el cuadrado femoral en su inserción anatómica. Esto crea una apertura en la cadera que parece un escotillón, inferioposteriormente, lo cual se refiere al área inferior y posterior de la cadera.

Una de las ventajas de preservar los músculos SER, en lugar de liberarlos y luego repararlos, es que se logra una mejor estabilidad contra la dislocación. Con un abordaje posterior estándar o un abordaje mini-posterior sin SPAIRE, hasta que los tejidos reparados sanen, el individuo tiene un mayor riesgo de dislocación posterior de la cadera. Para que se produzca una dislocación posterior de la cadera, la cadera normalmente invade la parte anterior (frontal), lo cual luego hace que la pelota se empuje afuera por atrás. Debido a que estas estructuras anatómicas están intactas, combinadas con una reparación robusta y anatómica de la cápsula de la articulación de la cadera, la posición posterior superior de la cadera ya no es vulnerable y, por lo tanto, hemos eliminado las “precauciones de cadera”, como sentarse en sillas bajas o cruzar las piernas. Además, cuando los SER se reparan después de soltarlos, no pueden repararse anatómicamente al punto de unión original como el músculo obturador externo.

Históricamente, los músculos rotadores externos cortos (SER) se consideraban vestigiales (algo muy importante anteriormente, pero ya no) en los humanos o para funcionar como órganos propioceptivos (enviar señales eléctricas nerviosas a nuestro cerebro con respecto a dónde está el espacio de la articulación de la cadera) y para espesar la cápsula de la articulación de la cadera. Ahora se reconoce que los músculos SER son los principales movedores de la articulación de la cadera y ayudan a otros músculos que también la mueven. También actúan como estabilizadores de la cadera. Si bien es anecdótico, veo de forma rutinaria que regresan pacientes a quienes les hice un reemplazo doble de cadera, uno reemplazado antes de usar la técnica SPAIRE y el segundo con SPAIRE. Me están diciendo que su segunda cadera “mejoró aún más rápido” y que “se siente más fuerte antes”. Reconozco que esto es anecdótico y no sé si a la larga la preservación de esta estructura hace una diferencia clínica. Mi impresión es que a corto plazo parece que si y tengo mucha más confianza en alentar a los pacientes a que reanuden plenamente sus actividades tan pronto como se sientan cómodos, haciéndolo sin precauciones específicas.

El abordaje anterior directo (AAD) ha sido promocionado como el abordaje más ahorrador de músculos y a los pacientes no se les pide que sigan las precauciones de cadera después de la cirugía. Los médicos pueden usar un fluoroscopio para ayudarlos a colocar los componentes en una posición óptima. Existe una creciente cantidad de evidencia que demuestra que no hay diferencias significativas en la tasa de dislocación, la posición de los componentes y la recuperación del andares posoperatorio cuando se usa AAD versus un abordaje posterior para el reemplazo total de cadera (RTC). Una limitación significativa del AAD es la necesidad de liberar la cápsula de la articulación de la cadera superior para facilitar la salida de la cabeza femoral. Esto se realiza desde el interior de la cápsula y compromete el accesorio SER y, por lo tanto, es imposible realizar una reparación robusta. Además, cuando los pacientes tienen contracturas o estructuras de tejido blando tensas, la exposición femoral se vuelve aún más difícil y requiere más liberación de tejido blando, incluida la cápsula postural para facilitar la colocación del fémur superior para la reconstrucción. Debido a que la exposición femoral es difícil a través del AAD, el vástago implantado muchas veces no desciende por el medio del canal femoral. A veces, el extremo del vástago de la cadera toca la parte interna del fémur en este nivel y resulta en dolor.

El reemplazo total de cadera ha sido una de las operaciones más importantes desarrolladas en el siglo pasado. De manera confiable y predecible, a los pacientes les va bien cuando se cumplen ciertos principios críticos de la cirugía. Esto se puede lograr utilizando una variedad de prótesis, enfoques y por una variedad de cirujanos. A medida que superamos los 50 años realizando RTC y cada año se intenta mejorar esta notable cirugía, cualquier avance técnico debe demostrar una mejora en el objetivo funcional del procedimiento que es aliviar el dolor, restaurar la anatomía y mejorar la función. Cualquier modificación que se realice a la prótesis o técnica también debe poder realizarse con complicaciones mínimas y la construcción tiene que durar muchos años. Creo que la técnica SPAIRE, combinada con un abordaje mini-posterior, logra estos objetivos y permite una fácil extensión o agrandamiento de la incisión y disección en caso de que sea necesaria más exposición, como en el caso de una fractura. Este no es el caso de la AAD.

 

Dr. William A. Leone es jefe del Leone Center for Orthopedic Care en el Holy Cross Hospital en Fort Lauderdale, Florida, y se ha ganado una reputación como uno de los mejores cirujanos ortopédicos de la nación. El Dr. Leone es un cirujano ortopédico con amplia experiencia y su especialidad es resolver problemas complejos de cadera y rodilla. Les agradecemos por su lectoría. Si desea una consulta personal, comuníquese con nuestra oficina al 954-489-4584 o por correo electrónico a LeoneCenter@Holy-cross.com.