El Paciente Infeliz Con Su Reemplazo Total de Rodilla: Averiguando Qué Está Mal

Desafortunadamente, existe un número significativo de personas que se han sometido a un reemplazo total de rodilla (RTR) y no están contentos con el resultado. Algunos estudios estiman que 20% o más caen en esta categoría. Definir el éxito o algo “satisfactorio” puede significar dos cosas muy diferentes para un individuo que tuvo la operación completa de rodilla en comparación con el cirujano que la implantó. Al final del día, es más importante que la persona que tuvo el RTR esté satisfecha.

Definir el “éxito” del RTR comienza incluso antes de que se haga la cirugía, durante una discusión franca entre el paciente y el cirujano, con respecto a cuáles son los objetivos del paciente y si el cirujano cree que esos objetivos son alcanzables y apropiados. Algunos objetivos simplemente no son razonables, como correr largas distancias o jugar fútbol en equipo, particularmente si se pretende que la nueva articulación sea longeva.

Cuando un paciente no está contento con el resultado después de la cirugía, es muy importante que entendamos el por qué. Muchas veces, las quejas específicas dan pistas sobre el problema subyacente. Finalmente, si la situación se va a rectificar y se corrige el problema, entonces la etiología especifica debe estar claramente delineada. Los RTR funcionan de maravilla, pero solo cuando se junta una gran cantidad de variables importantes. Yo le llamo a estas “las metas del cirujano,” que es lo que trato de lograr durante una operación y, al cumplirse, ayudan a crear una rodilla estable y sin dolor con la que el paciente está contento.

1. Recreando un eje mecánico neutral para que las fuerzas de soporte de peso estén casi igualadas entre los compartimientos internos y externos de la rodilla. Esto también tiene el efecto de enderezar cualquier angulación de piernas arqueadas o golpe de rodilla antes del RTR.

2. Equilibrando la manga de tejido blando que rodea la rodilla para que a medida que la rodilla se mueve de extensión a flexión, se sientan tensiones o presiones iguales y fisiológicas en los ligamentos mediales y laterales.

3. Creando un movimiento normal de rodilla o “cinemática” a medida que la rodilla se mueve de extensión a flexión y luego de vuelta a extensión. Normalmente, a medida que la rodilla se flexiona, la tibia gira internamente y el fémur gira sobre el compartimiento interno o medial. Durante la extensión, esta rotación o giro normal se reversa y la tibia externa gira. Los ligamentos cruzados, así como otros tejidos blandos y la forma de los huesos ayudan a controlar este movimiento complejo normal.

Los componentes implantados durante el RTR realizan un trabajo extraordinario de volver a poner en la superficie el extremo de los huesos que forman la rodilla y esto evita que los huesos se froten. El dolor de “hueso sobre hueso” es una de las razones principales por las que las rodillas artríticas son dolorosas y un desencadenante importante para los pacientes que deciden que es hora de hacerse un reemplazo de rodilla. Para que el resultado sea óptimo después del RTR, estas tres condiciones deben cumplirse. Esto puede ser muy difícil de lograr consistentemente, especialmente con algunas deformidades o condiciones subyacentes de algunos pacientes.

La búsqueda de la etiología de por qué un paciente especifico no está contento comienza con una historia cuidadosa. Trato de determinar si hubo algún problema con la incisión después de la cirugía o alguna necesidad de volver al quirófano, lo que podría aumentar la sospecha de una infección subyacente. ¿Se extendieron los antibióticos después de la cirugía o iniciados después del alta? Muchas infecciones son sutiles y difíciles de diagnosticar.

¿Cuál es la queja principal? Posiblemente dolor, rigidez, poca amplitud de movimiento o sensación de que la rodilla no es estable y que el paciente no puede confiar en la nueva rodilla. Algunos pacientes tienen quejas más sutiles como el hecho que la “nueva” rodilla simplemente no es cómoda o no se siente natural. Si están sintiendo dolor, ¿el dolor solo se da con actividades como caminar o está presente todo el tiempo, aún al descansar? ¿La incomodidad hace que se despierten al dormir? ¿Hay algo que puedan hacer para mejorar o aliviar el dolor, como asumir una posición particular con la pierna, usar hielo o medicamentos para el dolor, etc.?

Necesito entender si alguna vez hubo un periodo en que el paciente pareció estar bien o al menos mejorando y luego las circunstancias cambiaron. ¿Sus síntomas ahora están mejorando lentamente, son estables o están empeorando? ¿Son las quejas tolerables o tan malas que el paciente desea que le hagan más exámenes, con la esperanza de aprender la etiología específica, e incluso consideraría más cirugía si la condición pudiera mejorar? Por supuesto, estos son solo ejemplos de preguntas que deben ser exploradas si el problema subyacente se debe diagnosticar y corregir.

Examinar la rodilla tiene igual importancia. ¿Es aceptable el alineamiento de rodilla? ¿Sanó la incisión satisfactoriamente? ¿La piel que recubre la rodilla aparece roja y caliente? ¿Está sensible la rodilla? Si es así, ¿dónde? ¿Hay algún drenaje? ¿La rodilla parece hinchada? ¿Hay efusión (fluido en la articulación)? ¿La rodilla se extiende completamente? ¿Puede la persona mantener activamente esa posición extendida? ¿Cuánto se dobla? ¿Está este rango de movimiento asociado con el dolor o es doloroso solo en una posición particular? ¿Sigue la rótula su curso natural o se desliza hacia un lado durante la flexión? ¿Cuándo se esfuerza la rodilla, existe más relajamiento en un lado comparado con el otro?

Es importante realizar pruebas de estabilidad con la rodilla extendida y con varios grados de flexión. La estabilidad anterior (frontal) / posterior (trasera) también tiene que ser establecida. Otras condiciones que pueden causar dolor de rodilla también deben ser consideradas y descartadas, como enfermedades de columna y cadera con dolor referido a la rodilla. Una vez más, estos solo son ejemplos de información que el examen físico puede proveer, dando pistas acerca de las razones por las cuales el resultado no es aceptable y determinando los próximos pasos a seguir para corregir el problema o problemas.

Las radiografías de buena calidad, incluida una radiografía tomada con la persona de pie (que fisiológicamente carga a la articulación) y ocasionalmente también una radiografía completa que incluye la cadera y el tobillo, son importantes. Estas imágenes de rayos-X brindan información importante sobre la alineación de componentes, el tamaño y si la articulación parece estable o suelta. Las radiografías también revelan el tipo de método que se utilizó para arreglar los componentes al hueso. ¿Los componentes fueron cementados o ajustados a presión con la esperanza de que se lograría la estabilidad con el crecimiento óseo interno? ¿Las interfaces donde el hueso entra en contacto con el cemento o la prótesis parecen aceptables o hay alguna sugerencia de aflojamiento u osteólisis (destrucción ósea)? El espacio protésico visualizado dentro y fuera de la articulación podría dar pistas sobre el equilibrio de los tejidos blandos. ¿La rótula parece estar rastreando centralmente o está siendo jalada hacia un lado? ¿Hay espolones óseos residuales que podrían estar causando irritación o inhibir movimiento? Al igual que con un historial completo y un examen físico, se puede obtener información muy importante a partir de radiografías de buena calidad. Del mismo modo, una revisión de las radiografías tomadas antes del RTR también da pistas sobre la deformidad preoperatoria, la apariencia y la anatomía subyacente de la rodilla.

En este punto, muchas veces el cirujano tendrá una idea bastante buena de lo que está causando el problema. Puede que sean necesarias radiografías adicionales y otros estudios como análisis de sangre, incluyendo velocidad de sedimentación globular (ESR) y prueba de proteína C reactiva (CRP).

El cirujano podría sugerir aspirar la rodilla para buscar evidencia de infección. Infección a las articulaciones es usualmente difícil de diagnosticar. Una nueva prueba llamada prueba Synovasure™ se ha puesto a disposición recientemente. El líquido sinovial es aspirado y enviado a un laboratorio especial donde se le hacen pruebas específicas. Estas pruebas incluyen medir un biomarcador llamado alfa defensinas. Los biomarcadores son proteínas que actúan como los antibióticos naturales del cuerpo y están presentes cuando el cuerpo está luchando contra una infección, pero no están presentes en otras condiciones que pueden imitar la infección. La prueba Synovasure ha mejorado bastante nuestra habilidad de diagnosticar infección y ayuda a diferenciar inflamación y otras causas de dolor de rodilla por infección. Ocasionalmente, el cirujano pedirá una radiografía de hueso, escaneo de glóbulos blancos o un MARS MRI. En mi experiencia, estos estudios no han sido muy útiles.

Un repaso del informe operativo del cirujano es importante. Este informe puede dar pistas acerca de dificultades especificas o peculiaridades que se hallaron durante la operación. El cirujano también necesita revisar el “registro de implante”. Al igual que el informe operativo, el “registro de implante” es también una parte permanente del registro medico y contiene etiquetas proporcionadas por el fabricante que describen la marca del implante, el tamaño, número de FDA y la fecha de expiración. Esta información se vuelve critica si se está considerando realizar más cirugía y también puede dar una pista acerca de por qué la rodilla no esta funcionando satisfactoriamente.

Si se puede definir una etiología especifica para la insatisfacción, entonces se puede desarrollar un plan especifico para abordarla. Dependiendo del diagnóstico, este plan puede ser quirúrgico o no quirúrgico.

En mi próximo artículo, hablaré sobre una nueva y poderosa herramienta intraoperatoria que uso para ayudar a diagnosticar y tratar problemas sutiles de posicionamiento y equilibrio de componentes y luego dirigir liberaciones muy especificas de tejidos blandos y cambios de componentes para corregir estos problemas.