El Método Mini-Posterior SPAIRE: Ahora existe un Método Mini-Posterior sin precauciones de cadera, El método más ahorrador de tejidos y músculos para el Reemplazo de Cadera

Es difícil que pase un día clínico sin que uno o más pacientes me pregunten específicamente qué método usaré para reemplazar su cadera. Mi respuesta es el método Mini-Posterior e invariablemente preguntan ¿por qué no estoy usando el método Anterior? Les explico que ambos métodos pueden producir resultados excelentes y duraderos pero que, de lejos, la decisión más importante que pueden tomar es elegir al cirujano adecuado. Les animo a elegir un cirujano que les de “buena vibra,” que sea un verdadero “maestro” en su oficio y que sea una persona en la que puedan confiar plenamente. Los pacientes también deben evaluar el historial y la reputación del hospital o clínica donde trabaja el equipo quirúrgico.

Dicho esto, hay algunas diferencias y consideraciones muy reales entre los dos métodos y anteriormente he escrito ampliamente sobre ellos. En este blog hablaré específicamente del método Posterior. Creo que una de las diferencias más grandes e importantes es la facilidad con la cual el método Posterior puede ser extendido comparado con el método Anterior. Cuando un cirujano dice “extendido”, se refiere a que la incisión puede ser más larga para exponer tejidos subyacentes que luego pueden liberarse para corregir una condición subyacente. Por ejemplo, si durante la preparación del fémur ocurre una fractura, la fractura puede definirse y arreglarse con mayor facilidad usando un método Posterior. Puede ser bastante difícil identificar una fractura mediante el método Anterior y, si se detecta, arreglarlo después. Existe también una mayor incidencia de reconocimiento tardío de fracturas de fémur cuando se usa el método Anterior, que puede provocar el hundimiento tardío del vástago femoral (el vástago se mueve más hacia el fémur hacia la rodilla y la fractura luego se abre), por lo tanto, es necesario regresar a la sala de operaciones.

El método Posterior representa una continuación o rango de técnicas. Desde el Mini Posterior hasta el Estándar Posterior al Extendido Posterior que se usa cuando se necesita más exposición femoral, como cuando se realiza una Osteotomía Trocantérea Extendida (ETO por sus siglas en inglés). La ETO es una técnica importante al abrir el fémur superior, típicamente para remover un tallo de la cadera durante la cirugía de revisión. Por muchos años he utilizado lo que llamo un método Mini Posterior que es básicamente el método Estándar Posterior pero hecho a través de una incisión más pequeña con una significante reducción en liberación o disección de tejidos blandos subyacentes si se compara con el método Estándar Posterior. Aún no se ha llegado totalmente a un acuerdo entre los cirujanos o en la literatura médica de lo que es la definición exacta de lo que constituye un método Mini Posterior. Algunos enfatizan que la longitud de la incisión tiene que ser <10 cm. Yo creo que la longitud de la incisión no es tan importante como qué estructuras específicas debajo de la incisión se dividen o liberan.

Lo que estoy hacienda ahora es la técnica SPAIRE. Sus siglas en inglés significan S- Sparing (Ahorro),  P- Piriformis (Piriforme), A- y, I- Internus (obturator) (obturador interno), y R- repairing (reparando), E- Externus (obturador) (obturador externo). Tecnicamente, la técnica SPAIRE es más difícil de realizar pero es también el método de mayor ahorro muscular y tisular de los Métodos Mini Posteriores y da como resultado que se dañen menos tendones que con cualquier otro método, incluido el Método Anterior Directo (DAA por sus siglas en inglés) o el Método Superior Directo. La cadera de una persona tiene una serie de músculos pequeños que se insertan por encima y por detrás de la articulación de la cadera, justo en la parte exterior de la cápsula de la articulación de la cadera, en conjunto se denominan “rotadores externos cortos.” Visualice estos como una capa de músculos que recubren la cápsula de la articulación de la cadera. Si aún camináramos a “cuatro patas,” serían análogos a los músculos del brazalete rotador de nuestro hombro. Históricamente, hemos relegado su función en nuestra cadera a ser esencialmente vestigial (algo que ya no es importante) mientras que en algunos animales asumen una función más importante, como por ejemplo en el canguro. Estudios más recientes están reconociendo ahora que estos cumplen una función importante de ayudar a estabilizar nuestras caderas y apoyar a ciertos movimientos, particularmente cuando la cadera está flexionada.

Al realizar el DAA, las estructuras superficiales se preservan, pero para liberar el fémur para la reconstrucción, con frecuencia se liberan algunos de los rotadores externos, así como la cápsula posterior de la articulación de la cadera, dejando el interior del trocánter mayor esqueletado (es decir que todos los tejidos blandos que se unen a esta parte del hueso se han desprendido). Debido a que el fémur es más difícil de movilizar durante un DAA que con otros métodos, existe un mayor riesgo de fractura femoral.

El método Estándar Posterior libera todos los “rotadores externos cortos” del fémur posterior superior, así como la inserción del glúteo mayor en el fémur. El método Mini Posterior libera menos y típicamente estas estructuras se reparan de vuelta al hueso con la cápsula de la cadera mucho más robusta de lo que se hizo históricamente. La técnica SPAIRE es un método Mini Posterior y es lo que hago ahora. Con esta técnica, solo un tendón se libera del fémur superior.

Se desarrolla un intervalo entre los músculos rotadores externos más bajos y el brazalete de los músculos superiores se eleva fuera de la cápsula de la articulación de la cadera. La cápsula de la articulación de la cadera se abre bajo visión directa. Antes de hacer esto, el nervio ciático se visualiza para que el riesgo de lesión durante el procedimiento esté prácticamente anulado ya que puede verlo y monitorear su seguridad durante todo el procedimiento.

La técnica SPAIRE permite un cierre capsular anatómico y la reparación de la capa muscular inferior. El soporte proporcionado por esta capa natural de músculos y tendones rotadores externos suprayacentes, así como la cápsula de la cadera, resulta en una mejor estabilidad contra la dislocación.

Antes de adoptar la técnica SPAIRE y después de completar la reconstrucción de cadera, puedo visualizar claramente la posición de la bola en la nueva cavidad. Ahora puedo ver solo el tercio inferior de la bola o menos porque los rotadores externos cortos intactos y la cápsula subyacente de la articulación de la cadera están cubriendo el resto. Cuando una cadera se disloca posteriormente, es decir si se sale de la cavidad de atrás, la bola sube y se sale (posterior superior). Esta área posterior superior que rodea la articulación de la cadera ahora está cubierta por la propia cápsula de la cadera del paciente y los músculos rotadores externos cortos intactos y, por lo tanto, evita que la bola se mueva en esta dirección.

Debido a que esta capa de músculos cortos externos está intacta, su función normal está preservada y el riesgo de dislocación es también menor. Honestamente, nuestro riesgo de dislocación durante un pre-método SPAIRE Mini Posterior fue maravillosamente bajo pero ahora, con esta estabilidad aumentada, he suspendido todas las clásicas precauciones postoperatorias de cadera con mis pacientes. Se anima a los pacientes a que simplemente escuchen a sus cuerpos y reanuden todas sus actividades regulares cuando se sientan cómodos. Los pacientes que han reconstruido su primera cadera conmigo usando mi técnica pre-SPAIRE Mini Posterior y ahora han tenido su segundo reemplazo total de cadera, implantado usando la técnica SPAIRE, se preguntan habitualmente ¿qué es diferente? Me dicen que ahora se sienten aún mejor y que se están recuperando más rápido también. Se deshacen de su bastón y cualquier cojera residual hasta más rápido que antes. Esto es anecdótico pero, para un clínico, es poderoso. Honestamente, no creo que los resultados a largo plazo sean diferentes, pero si alguien puede sentirse mejor más rápido y no tener restricciones, entonces creo que es un avance positivo.

Si bien la intención de este artículo de blog no es comparar el método Anterior con el método Posterior, soy esa persona en mi parte del mundo que ve a aquellos pacientes que ya han tenido un reemplazo de cadera o rodilla y no les está yendo bien. Veo un número desproporcionado de pacientes que aún están sintiendo dolor y tienen otros problemas que causan discapacidad después del método Anterior comparado a otros métodos a la cadera. Reconozco que solo estoy viendo a aquellos pacientes que no están contentos.

Una queja muy común después del método Anterior es el entumecimiento y dolor en la ingle, así como en la parte delantera y externa del muslo (antero-lateral). Esto usualmente se debe a una lesión del nervio durante la exposición.

Algunos estudios en nuestra literatura informan que la lesión al nervio que proporciona sensación a esta parte del muslo es tan alta como 60-70%. Muchas veces esta lesión nerviosa es transitoria, pero no siempre. Algunos pacientes permanecen con dolor significativo y discapacidad. Este nervio (nervio cutáneo femoral lateral) no está en riesgo con un método Posterior. El nervio ciático es más vulnerable durante el método Posterior y su riesgo de lesión se ha eliminado cuando se usa la técnica SPAIRE porque el nervio ciático se visualiza y se monitorea durante todo el procedimiento.

El Dr. William A. Leone es el jefe de The Leone Center for Orthopedic Care (Centro de Atención Ortopédica Leone) en el Holy Cross Hospital de Fort Lauderdale y se ha ganado la reputación de ser uno de los mejores cirujanos ortopédicos del país. Un cirujano ortopédico con amplia experiencia, su especialidad es resolver problemas complejos de cadera y rodilla. Llame al 954-489-4575 o visite HolyCrossLeoneCenter.com para agendar una consulta.