¿Debería dolerme la rodilla 1-2 años después de un reemplazo total de rodilla?

La respuesta corta es no. Si se ha sometido a una cirugía total de rodilla y todavía tiene dolor después de curarse, ya que para la mayoría de pacientes tarda de uno a dos años en sanar por completo, entonces mi consejo es tratar de comprender por qué no está bien y tiene dolor, para que optimistamente se pueda solucionar. En este artículo de blog intentaré describir cómo descubrir por qué su reemplazo total de rodilla no es cómodo. Armado con el “por qué” o la etiología subyacente, se puede entonces diseñar una estrategia para solucionarlo. Solucionar el problema es un tema para otro artículo.

El reemplazo total de rodilla (RTR) ha sido “nada menos que una cirugía milagrosa” para la gran mayoría de más de 600,000 personas que se someten a esta cirugía cada año en los Estados Unidos. Para mí es como una hermosa orquesta”, cuando todas las partes móviles se alinean perfectamente, se alivia el dolor y se restablece la función. Pero no todo el mundo está siempre contento. Muchos estudios reportan que 15 a 20% de las personas que han tenido un RTR no están satisfechas con su resultado. La pregunta es entonces, ¿Qué diferencias hay entre el grupo que está satisfecho y el grupo que no lo está? Y si esas diferencias pueden ser definidas y reparadas, ¿Pueden las personas del grupo que no está satisfecho pasar al grupo de “Estoy satisfecho”? La respuesta en muchos casos es “sí”.

Cuando alguien se somete a un RTR, el objetivo de la cirugía es realinear la extremidad si tiene un ángulo anormal. Equilibrar el tejido circundante que ayuda a guiar la rodilla a través de su movimiento natural. Recubrir el fémur, la tibia y la rótula para que los huesos ya no se froten entre ellos (hueso con hueso) de modo que las superficies metálicas solo toquen las superficies plásticas. Y fijar de forma segura los componentes prostéticos implantados al hueso subyacente. Cuando todas estas variables se juntan perfectamente, “como una sinfonía,” tienden a generar los mejores resultados con los pacientes más contentos. Cuando una o más de estas variables o “metas” no se logra, a menudo resulta en que alguien no esté contento con su RTR.

(Nota: enumeré y amplié algunos de estos “objetivos a lograr cuando se realiza un RTR” al final de este artículo de blog para cualquier persona interesada)

Entonces, si usted ha tenido un RTR y no está satisfecho con el resultado, ¿cómo puede averiguar qué está mal para poder mejorarlo? Le sugiero que comience por volver a su cirujano y compartir sus quejas e inquietudes. Con suerte, le podrá dar respuestas y una dirección clara hacia adelante. Si el cirujano que le hizo la operación original no puede ayudarle más, le sugiero que busque una segunda opinión de otro cirujano ortopédico. Si es posible, seleccione un cirujano ortopédico que tenga un interés y conocimiento especial en la cirugía de reemplazo de rodilla y, específicamente, en la revisión del RTR.

Cuando programe una cita para su segunda opinión, es importante que tenga sus registros médicos y ortopédicos ya que esto ahorra tiempo y esta información es invaluable. En particular, traiga imágenes (radiografías) de su rodilla tomadas antes de su reemplazo de rodilla y poco después, así como sus notas operatorias y registro del implante. Las imágenes preoperatorias darán una idea de las deformidades que tenía antes de la cirugía y cómo se abordaron. De vez en cuando, las imágenes preoperatorias muestran muy poco o ningún cambio o deformidad artrítica y eso también puede dar una idea de por qué alguien no está contento con el resultado después del RTR. ¿Para empezar, era realmente la rodilla el problema (considere el dolor referido para la cadera o la espalda baja) y fueron realistas los objetivos de la cirugía (por ejemplo, correr maratones)? Las placas también permiten la evaluación de los tamaños de los implantes utilizados para recrear la anatomía y las relaciones normales de su rodilla. Las imágenes posoperatorias tempranas permiten la comparación con imágenes muy recientes (normalmente, yo tomo nuevas radiografías). Busco un cambio en la posición de los componentes, la alineación y el área de contacto entre la prótesis y el hueso de soporte (interfaz de la prótesis ósea). Los cambios pueden proporcionar pistas importantes acerca de lo que está sucediendo, como por ejemplo el aflojamiento de los componentes, el hundimiento o la falta de equilibrio de los tejidos blandos. La nota operatoria y el registro del implante me permitirán comprender los diagnósticos del cirujano que realizó su operación y luego cómo intentó solucionarlo. El registro del implante nombra la empresa exacta que fabricó los implantes junto con la marca, el tamaño y el número de rastreo. Algunos implantes han funcionado mucho mejor que otros. Muchos pacientes que me visitan para obtener otra opinión ya han tenido otras segundas opiniones y cualquier trabajo o estudios que ya se hayan realizado de nuevo son invaluables. Si se realizó un análisis de sangre anteriormente, tráigalo. Si le hicieron estudios especiales, como una resonancia magnética o una gammagrafía ósea, tráigalos. Si se aspiró la rodilla, definitivamente traiga todos estos resultados.

Cuando veo a alguien para una “segunda” opinión con respecto a su RTR con que no está contento, empiezo con un historial completo. A menudo, este historial dará pistas específicas sobre por qué un RTR no está funcionando bien.

La infección siempre debe considerarse y, con suerte, descartarse en cualquier paciente que tenga dolor. Muchos RTR que están infectados no necesariamente “se ven infectados” y, a menudo, hacer este diagnóstico es difícil. Muchos RTR infectados no necesariamente se ven “calientes e hinchados”. Muy rara vez una persona con un RTR infectado desarrollará fiebre y escalofríos. Las incisiones a menudo se ven curadas y sin complicaciones. ¿Cuáles son las pistas entonces? Posiblemente, un historial en que hubo un drenaje prolongado de la herida después de la cirugía o dificultad para la cicatrización de la herida. Pregunto si los antibióticos continuaron o se reiniciaron después de la cirugía y si regresaron al quirófano para una cirugía adicional. Los pacientes que informan que nunca les fue bien también son más sospechosos de tener infección, aunque la infección puede empezar después.

Algunas afecciones aumentan la vulnerabilidad a tener infecciones, como la diabetes o la enfermedad vascular periférica. Los pacientes inmunodeprimidos (con artritis reumatoide o diabetes) o que toman medicamentos que comprometen su sistema inmunológico (quimioterapia, biológicos, o medicamentos contra el VIH) son más vulnerables a tener infecciones. Los pacientes que tienen un sobrepeso significativo o fuman también tienen más probabilidades de desarrollar una infección. Una infección en otra parte del cuerpo, como la boca (endodoncia) o el tracto urinario (ITU), puede provocar una infección por RTR. Estar al tanto de esta información es fundamental en mi “trabajo de detective” cuando trato de determinar por qué a alguien no le va bien después de su RTR.

Para evaluar si hay una infección presente, rutinariamente pido a mis pacientes que se hagan examen de sangre para la VSG y la PCR, si aún no se lo han hecho. Estos estudios miden marcadores inflamatorios sensibles que muchas veces se elevan cuando hay una infección subyacente, pero no son específicos solo de la infección. Si estos estudios son elevados, entonces se extrae (aspira) líquido de la rodilla para su estudio y cultivo. A veces, mi “índice de sospecha” es alto, basado en su historial o el aspecto de la rodilla o las radiografías. Aspiraré líquido incluso antes de tener el resultado de los análisis de sangre.

El carácter y el momento en que se da el dolor/malestar también dan pistas sobre si existe una infección subyacente. El dolor en reposo (es decir, el dolor que ocurre sin movimiento o carga de peso), el dolor que despierta a alguien por la noche y el aumento constante de la conciencia por el dolor son todos consistentes con la infección, aunque a veces estos síntomas clásicos no están presentes o se presentan sin infección.

Las rodillas que solo duelen con el movimiento o la carga de peso y que no están en reposo sugieren una etiología mecánica. Una prótesis de rodilla que está suelta (que no está bien fijada al hueso) se moverá o “alternará” un poco, especialmente durante la carga de peso y puede causar dolor. Un RTR que se siente “demasiado apretado” o “demasiado flojo” lleva a un rango de movimiento comprometido o un patrón de movimiento anormal con el dolor resultante por irritación y, a menudo, una sobrecarga de los tejidos blandos con inflamación y dolor.

A veces, las radiografías nos permiten diagnosticar un componente suelto, pero muchas veces no. Las gammagrafías óseas y las resonancias magnéticas a menudo tampoco nos permiten diagnosticar definitivamente el aflojamiento. El comparar con radiografías anteriores cuando se buscan diferencias es una de las mejores formas de notar cambios sutiles. Es importante reconocer que la infección también puede provocar el aflojamiento de un componente.

Como médico clínico, a menudo confío en la descripción del paciente y la ubicación de su dolor. Su historial a menudo me impulsa a tomar más radiografías o considerar una inyección de diagnóstico con anestesia local como prueba. Por lo general, no se inyecta un esteroide a menos que se conozca el diagnóstico y esté tratando de tratar un problema específico. Si un componente está suelto y el dolor es causado por soportar peso o caminar, entonces una inyección local en la rodilla muchas veces aliviará todo su dolor temporalmente. También puedo aliviar temporalmente el dolor de otras etiologías dentro del espacio de la articulación de la rodilla, así como un componente suelto, por lo que si bien esta prueba no es 100% efectiva, sí contribuye a nuestra comprensión de la etiología del dolor. Recuerde que la condición dolorosa o “insatisfactoria” del RTR no se puede abordar y corregir a menos que se comprenda completamente la etiología.

Muchos pacientes reportan una tensión o una molestia en “forma de banda” o de “vicio” alrededor de la rodilla. A menudo, esto se asocia con un equilibrio no muy óptimo de los tejidos blandos, lo que resulta en una cinemática (movimiento) anormal de la rodilla que produce dolor debido a tensiones anormales en los tejidos blandos. El dolor también puede deberse a que los componentes totales de la rodilla son demasiado grandes o demasiado pequeños, lo que a menudo resulta nuevamente en un movimiento anormal de la rodilla. Si los componentes femorales y tibiales no se tocan (articulan) entre sí en la relación óptima (es decir, demasiada rotación tibial o femoral interna o externa), el movimiento de la rodilla se ve afectado y nuevamente puede resultar en tensiones anormales en los tejidos blandos con dolor e inestabilidad.

Muchas veces, la rodilla total que “se ve bien, pero se siente mal” cae en esta categoría sobre la que he escrito antes. La pierna se ve recta, la incisión se curó bien, no hay indicios de infección, el paciente logró un rango de movimiento satisfactorio, pero está descontento y siente incomodidad y eso limita su capacidad para mantenerse activo. Muchas veces, sus síntomas se deben a desequilibrios sutiles en la manga de tejido blando con o sin una posición menos que óptima de los componentes que causan dichos síntomas.

A menudo, un examen físico da importantes pistas sobre la etiología subyacente. Observo cómo los pacientes se levantan después de sentarse y caminan, y luego examino sus rodillas. ¿Usan sus brazos para ayudar a levantarse y aliviar la presión de la rodilla afectada? ¿Evitan la presión inicial de algún lado en particular? ¿Dudan o se demoran antes de empezar a caminar? Algunas veces, los pacientes me dirán que están dejando que su rodilla “se ponga en posición.” ¿Cojean y cómo caracterizo su forma de andar? Todas estas observaciones dan pistas sobre la etiología subyacente.

Es fundamental examinar minuciosamente su rodilla y compararla con el otro lado. ¿Está la rodilla hinchada y caliente? ¿Qué aspecto tiene la incisión? ¿Está drenando la rodilla? ¿Hay debilidad? ¿Qué rango de movimiento lograron? A veces, cuando veo un rango de movimiento notablemente completo, es una pista de que los tejidos blandos están demasiado sueltos. Nuevamente, cuando el rango de movimiento es a veces muy restringido, también sugiere un posible problema subyacente. ¿Está la rodilla equilibrada cuando se encuentra estresada en diferentes planos o se “abre” o “traslada”, lo que puede sugerir inestabilidad? ¿La rodilla se “bambolea” y “hace ruido” cuando la pierna está colgando? ¿La rótula se desplaza de forma centralizada o se desplaza hacia un lado? Todas estas son pistas.

Es también importante examinar las caderas y las rodillas, así como la espalda, el examen neurológico y el examen vascular. Me siento como un detective buscando pistas y tratando de ponerlo todo junto.

La gran mayoría de personas que se someten a un reemplazo total de rodilla están muy satisfechas. Desafortunadamente, algunos no lo están. Si usted pertenece al segundo grupo, la reevaluación sistemática y metódica de su RTR a menudo expone la razón por la cual su resultado no es aceptable. Armado con una comprensión clara de “lo que salió mal.” se puede crear una estrategia para tratar de abordar cualquier problema y corregirlo. Revisar un RTR fallido no es tan predecible como operar a alguien por primera vez (nuevamente, este es un tema para un artículo de blog futuro). Pero si está lo suficientemente insatisfecho y los beneficios superan los riesgos, muchas veces es razonable someterse a una cirugía adicional.

Como prometí, he enumerado y discutido en mayor detalle los “objetivos al realizar un reemplazo total de rodilla” en el contexto de “averiguar qué es lo que anda mal.” Sé que esto puede ser “demasiado” para algunas personas. Cuando todas estas condiciones son óptimas y se satisfacen, los pacientes suelen tener los resultados más predecibles y “perfectos”.

1. Recree la alineación de las extremidades para que sea similar a su alineación natural antes de que desarrollara un problema en la rodilla. Por lo general, esto significa enderezar una extremidad que ha desarrollado una pierna arqueada (genu varus) o una deformidad de rodilla torcida hacia adentro (genu valgus). Cuidado: si alguien siempre ha tenido algún grado de pierna arqueada o golpe de rodilla (a esto lo llamamos varus constitucional o valgus), y después del RTR, si la extremidad se enderezó perfectamente, eso puede ayudar a explicar por qué la rodilla no se siente cómoda para ese paciente después de su cirugía.
2. Recree la tensión o las cargas naturales en la funda de tejido blando de apoyo en todo el rango de movimiento de las rodillas. Esta funda de tejido blando está formada por ligamentos y bandas de tejido conectivo que ayudan a guiar la rodilla a través de movimientos muy complejos a medida que la extremidad se flexiona y se extiende. Esto es de suma importancia y una fuente importante de insatisfacción después del reemplazo total de rodilla.
3. Recreando la “cinemática” o el movimiento normal de la rodilla. Con una rodilla natural sana, el hueso de la parte inferior de la pierna o la tibia gira internamente a medida que la rodilla se flexiona y gira externamente al mismo tiempo que ésta se extiende nuevamente. En otras palabras, durante la flexión, la cara externa o lateral del fémur (cóndilo femoral lateral) se mueve hacia atrás o posteriormente en la tibia, hasta el punto de “caer” de la parte posterior de la tibia cuando está completamente flexionada. El interior de la rodilla o la cara medial del fémur se mueve un poco hacia atrás durante la flexión. Durante la extensión o cuando se endereza la pierna, ocurre lo opuesto cuando la tibia gira externamente y se mueve debajo del cóndilo femoral lateral o la parte inferior externa del fémur. Entonces, en esencia, existe un movimiento de rotación a medida que la rodilla se flexiona y se extiende, girando sobre la cara interna de la rodilla o el compartimento medial. Esto se conoce como el “mecanismo de inicio de tornillo”. Cuanto más imita el RTR a este movimiento natural, más fisiológicas serán las tensiones en la funda de tejido blando que guía este movimiento y más cómodo se sentirá el paciente con toda su rodilla.
4. Recrear una relación óptima entre el fémur y la tibia revestidos también es de vital importancia para crear una cinemática óptima y un RTR cómodo. Si la alineación giratoria entre los componentes tibiales y femorales no es correcta, esto puede resultar en que la funda de tejido blando de apoyo se sienta “torcida,” lo que impide la cinemática normal de la rodilla y resulta en incomodidad y, a veces, inestabilidad. Los pacientes a menudo se quejan que su rodilla “no se siente estable” o “se siente apretada” e incómoda.
5. Los componentes implantados deben estar montados al esqueleto del cuerpo en una forma estable. Recuerde, el RTR es una operación de revestimiento. Resurgimos los extremos del fémur, la tibia y la superficie inferior de la rótula (patella) para que solo las superficies metálicas toquen el plástico. Ya sea que los componentes estén cementados o encajados a presión con la esperanza de lograr la estabilidad con un hueso en crecimiento, si hay movimiento o “alternancia” entre la prótesis y el hueso, puede crear dolor y un resultado deficiente.

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