O que causa dor no joelho anos após a substituição do joelho? Você deve ter problemas nos tecidos moles após a substituição do joelho?

A resposta curta é não. Se você passou por uma cirurgia total de joelho e ainda sente dor após a cicatrização, meu conselho é tentar entender por que você está sentindo dor e não está se recuperando bem, para que isso possa ser corrigido. Alguns pacientes levam até um a dois anos para ver sua melhora completa. Neste artigo de blog, tentarei descrever como descobrir por que sua substituição total do joelho não está confortável. Armado com o “porquê” ou a etiologia subjacente, pode-se então elaborar uma estratégia para corrigir o problema. Corrigir o problema é assunto para um artigo diferente.

A substituição total do joelho (RTJ) tem sido “nada menos que uma cirurgia milagrosa” para a grande maioria das mais de 600.000 pessoas que fazem a cirurgia a cada ano nos Estados Unidos. Para mim, é “como uma bela orquestra”, quando todas as partes móveis se alinham perfeitamente, a dor é aliviada e a função é restaurada. Mas nem todo mundo está sempre feliz. Muitos estudos relatam que 15 a 20% das pessoas que fizeram RTJ não estão satisfeitas com o resultado. A questão se torna: qual é a diferença entre o grupo que está satisfeito e o grupo que não está? E se essas diferenças puderem ser definidas e reparadas, será que as pessoas no grupo insatisfeito podem passar para o grupo “estou satisfeito”? A resposta, em muitos casos, é “sim”.

Quando alguém faz uma RTJ, o objetivo da cirurgia é realinhar o membro se ele estiver angulado de forma anormal. Balancear os tecidos ao redor que ajudam a guiar o joelho através de seu movimento natural. Revestir o fêmur, a tíbia e a patela para que os ossos não se esfreguem mais (osso no osso) e as superfícies metálicas toquem apenas as superfícies plásticas. E fixar com segurança os componentes protéticos implantados no osso subjacente. Quando todas essas variáveis se unem perfeitamente, “como uma sinfonia”, tendem a gerar os melhores resultados com os pacientes mais felizes. Quando uma ou mais dessas variáveis ou “metas” não são alcançadas, isso geralmente resulta em alguém que não está feliz com sua RTJ.

(Nota: Listei e expandi algumas dessas “metas ao realizar RTJ” no final deste artigo de blog para quem estiver interessado.)

Então, se você é alguém que fez uma RTJ e não está feliz com o resultado, como descobrir o que está errado para poder melhorar? Sugiro que comece voltando ao seu cirurgião e compartilhando suas queixas e preocupações. Esperançosamente, eles poderão te dar respostas e uma direção clara a seguir. Se o seu cirurgião original não conseguir te ajudar mais, sugiro buscar uma segunda opinião de outro cirurgião ortopédico. Se possível, escolha um cirurgião ortopédico que tenha interesse especial e conhecimento em cirurgia de substituição de joelho e, especificamente, na revisão de RTJ.

Ao marcar uma consulta para essa segunda opinião, é importante trazer seus registros médicos e ortopédicos, que economizam tempo e são inestimáveis. Em particular, traga imagens (raios-X) do seu joelho tiradas antes da substituição do joelho e logo depois, bem como sua nota operatória e registro do implante. As imagens pré-operatórias me dão uma ideia sobre qualquer deformidade que você tenha antes da cirurgia e como ela foi abordada. Ocasionalmente, as imagens pré-operatórias mostram muito pouca ou nenhuma alteração ou deformidade artrítica e isso também pode dar uma ideia do porquê alguém não está feliz com o resultado após a RTJ. O joelho era realmente o problema para começar (considerando dor referida do quadril ou parte inferior das costas) e as metas da cirurgia eram realistas (por exemplo, correr maratonas)? Os filmes também permitem avaliar os tamanhos dos implantes usados para recriar a anatomia e os relacionamentos normais do seu joelho. As imagens no início do pós-operatório permitem comparar com imagens muito recentes (normalmente faço novos raios-X). Eu procuro por uma mudança na posição do componente, alinhamento e na área de contato entre as próteses e o osso de suporte (interface protética óssea). Mudanças podem fornecer grandes pistas sobre o que está acontecendo, ou seja, afrouxamento do componente, subsistência ou falta de equilíbrio dos tecidos moles. A nota operatória e o registro do implante permitem entender os diagnósticos do cirurgião operante e como eles tentaram corrigir o problema. O registro do implante nomeia a empresa exata que fabricou os implantes junto com o nome da marca do implante, tamanho e número de rastreamento. Alguns implantes tiveram desempenho muito melhor do que outros. Muitos pacientes que vejo para uma segunda opinião já receberam outras segundas opiniões, e qualquer exame ou estudo já feito novamente é inestimável. Se exames de sangue anteriores foram feitos, traga-os. Se estudos especiais foram feitos, como uma ressonância magnética ou cintilografia óssea, traga-os. Se o joelho foi aspirado, traga todos esses resultados.

Quando vejo alguém para uma “segunda” opinião sobre sua RTJ com a qual não está satisfeito, começo com uma história completa. Muitas vezes, essa história dará pistas específicas sobre o motivo pelo qual uma RTJ não está funcionando bem.

A infecção sempre deve ser considerada e, de preferência, descartada em qualquer paciente que tenha uma RTJ dolorosa. Muitas RTJs que estão infectadas não necessariamente “parecem infectadas” e fazer esse diagnóstico muitas vezes é difícil. Muitas RTJs infectadas não necessariamente parecem “quentes e inchadas”. Muito raramente, alguém com uma RTJ infectada desenvolve febre e calafrios. As incisões geralmente parecem curadas e sem anormalidades. Então, quais são as pistas? Possivelmente, um histórico em que houve drenagem prolongada da ferida após a cirurgia ou dificuldade na cicatrização da ferida. Eu pergunto se antibióticos foram continuados ou reiniciados após a cirurgia e se eles voltaram à sala de cirurgia para uma cirurgia adicional? Pacientes que relatam que nunca se sentiram bem também são mais suspeitos de infecção, embora a infecção também possa começar mais tarde.

Algumas condições aumentam a vulnerabilidade à infecção, como diabetes ou doença vascular periférica. Pacientes imunocomprometidos (ou seja, artrite reumatoide) ou que tomam medicamentos que comprometem seu sistema imunológico (ou seja, quimioterapia, biológicos, medicamentos para HIV) são mais vulneráveis a infecções. Pacientes que estão significativamente acima do peso ou que fumam também têm maior probabilidade de desenvolver uma infecção. Uma infecção em outro lugar do corpo, como na boca (tratamento de canal) ou trato urinário (infecção urinária), pode levar a uma infecção por RTJ. Conhecer essas informações é crucial no meu “trabalho de detetive” ao tentar determinar por que alguém não está se recuperando bem após sua RTJ.

Para avaliar se há infecção presente, peço rotineiramente que os pacientes façam exames de sangue para ESR e CRP, se ainda não tiverem sido feitos. Esses estudos medem marcadores inflamatórios sensíveis que muitas vezes estão elevados quando há uma infecção subjacente, mas não são específicos apenas para infecções. Se esses estudos estiverem elevados, então o fluido do joelho é removido (aspirado) para estudo e cultura. Às vezes, meu “índice de suspeita” é alto com base na história do paciente, na aparência do joelho ou nos raios-X. Eu aspiro o fluido mesmo antes que os estudos de sangue tenham retornado.

O caráter e o tempo da dor/desconforto também dão pistas sobre se há uma infecção subjacente. Dor em repouso (ou seja, dor que ocorre sem movimento ou sustentação de peso), dor que desperta alguém à noite e desconforto constante e crescente são todos consistentes com infecção, embora às vezes esses sintomas clássicos não estejam presentes ou estejam presentes sem infecção.

Joelhos que são dolorosos apenas com movimento ou sustentação de peso e não em repouso sugerem uma etiologia mecânica. Uma prótese de joelho que está solta (não fixada de forma segura ao osso) se moverá ou “oscilará” um pouco, especialmente durante a sustentação de peso, e pode causar dor. Uma RTJ que parece “muito apertada” ou “muito solta” leva a um comprometimento da amplitude de movimento ou a um padrão de movimento anormal, resultando em dor por irritação e muitas vezes uma sobrecarga dos tecidos moles com inflamação e dor.

Às vezes, os raios-X permitem diagnosticar um componente solto, mas muitas vezes não. Cintilografias ósseas e ressonâncias magnéticas também frequentemente não nos permitem diagnosticar definitivamente a soltura. A comparação com raios-X anteriores, procurando por mudanças, é uma das melhores maneiras de ver mudanças sutis. Reconheça que a infecção também pode levar à soltura de um componente.

Como clínico, muitas vezes confio na descrição do paciente e na localização da dor. Sua história frequentemente me leva a tirar mais raios-X ou considerar uma injeção diagnóstica com um anestésico local como um teste. Um estalo ou clique quando a perna está em movimento pode indicar um problema de alinhamento (muitas vezes mal alinhado ou “mal balanceado”) ou tecidos moles cicatrizados anormalmente (ou seja, aderências, bandas cicatriciais).

Outras pistas para o que pode estar acontecendo são obtidas ao realizar um exame físico. A aparência do joelho é importante. Como estão os tecidos ao redor da incisão? A incisão parece bem curada? Existe algum sinal de infecção, como vermelhidão, calor, inchaço, drenagem ou uma pequena úlcera (abertura) na incisão? Como é o movimento do joelho? A articulação do joelho parece “solta” ou instável quando o joelho está em várias posições (movendo-o para frente e para trás)? O joelho é fácil de mover em todas as direções? Isso é importante para mim, especialmente quando comparo o lado afetado com o joelho não afetado. Isso me diz se a cirurgia alcançou um bom equilíbrio de tecidos moles (ou seja, ligamentos ao redor do joelho) e que as articulações podem ser movidas suavemente em todo o movimento, como o joelho natural. Isso também me diz se há tensão nos tecidos moles ou na superfície da articulação, resultando em um “joelho apertado”, ou se há folga, resultando em “instabilidade”. Se o joelho não se move suavemente, posso sentir aderências ou bandas de tecido cicatricial e posso tentar localizá-las. Se isso causar dor, posso testar outras áreas para ver se há dor referida. Posso apertar as articulações ao redor do joelho e posso manipular a articulação do quadril e da parte inferior das costas.

Algumas dicas sobre o que pode estar acontecendo são obtidas ao ver como o paciente anda e se move. A marcha é suave e normal, ou há mancar, passos curtos ou movimento da pelve e do quadril, me levando a considerar um problema com as partes moles ao redor da articulação. Às vezes, durante o exame físico e os raios-X de rotina, descubro um problema que pode ser resolvido. Por exemplo, há um mal alinhamento de uma prótese de substituição da patela (rótula) ou um desequilíbrio dos tecidos moles. Isso leva a uma pressão ou movimento anormais e, se for esse o caso, posso fazer injeções para aliviar a inflamação e a dor ao redor dos tecidos moles irritados. Outras vezes, encontro alterações subtis nos raios-X que me dizem que as superfícies protéticas não estão gastando de forma correta, ou que um componente está mudando. Um exemplo seria uma linha de fratura de um osso de suporte que ocorre quando um componente metálico ou de plástico está mal alinhado. Este seria um caso em que uma injeção pode aliviar a dor e ajudar no diagnóstico.

Uma revisão cuidadosa das “metas” da cirurgia de RTJ pode ser a primeira pista para entender o que não deu certo. Lembre-se de que isso inclui alcançar:

1. Recriar o alinhamento do membro de forma semelhante ao seu alinhamento natural antes de desenvolver um problema no joelho. Normalmente, isso significa endireitar um membro que desenvolveu uma deformidade em arco (genu varo) ou em valgo (genu valgo). Cuidado: se alguém sempre teve algum grau de perna arqueada ou joelho valgo (chamamos isso de varo ou valgo constitucional), e após a artroplastia total de joelho (ATJ) o membro foi deixado perfeitamente reto, isso pode ajudar a explicar por que a ATJ não é confortável para esse paciente em particular.

2. Recriar a tensão ou carga natural na camada de tecido mole de suporte ao longo da amplitude de movimento do joelho. Essa camada de tecido mole é composta por ligamentos e faixas de tecido conjuntivo que ajudam a guiar o joelho em movimentos muito complexos à medida que o membro se flexiona e se estende. Isso é extremamente importante, e não recriar esse movimento complexo do joelho pode ser uma fonte importante de insatisfação após a substituição total do joelho.

3. Recriar a “cinemática” ou movimento normal do joelho. Em um joelho natural e saudável, o osso da perna inferior ou tíbia roda internamente à medida que o joelho se flexiona e roda externamente à medida que o joelho se estende. Ou, em outras palavras, durante a flexão, o aspecto externo ou lateral do fêmur (côndilo femoral lateral) move-se para trás ou posterior na tíbia, ao ponto de realmente “cair” da parte traseira da tíbia quando totalmente flexionado. O interior do joelho ou aspecto medial do fêmur move-se para trás apenas um pouco durante a flexão. Durante a extensão ou ao endireitar a perna, ocorre o oposto, pois a tíbia roda externamente e move-se para trás sob o côndilo femoral lateral ou parte inferior externa do fêmur. Portanto, em essência, há um movimento rotacional à medida que o joelho se flexiona e se estende, pivotando no aspecto interno do joelho ou compartimento medial. Isso é conhecido como o “mecanismo de travamento”. Quanto mais a ATJ imitar esse movimento natural, mais fisiológicas serão as tensões na camada de tecido mole que guia esse movimento e mais confortável o paciente estará com sua prótese total de joelho.
4. Recriar uma relação ideal entre o fêmur e a tíbia recobertos também é extremamente importante para criar uma cinemática ideal e uma ATJ confortável. Se o alinhamento rotacional entre os componentes tibiais e femorais estiver errado, isso pode resultar em uma sensação de “torção” na camada de tecido mole de suporte, impedindo a cinemática normal do joelho e resultando em desconforto e, às vezes, instabilidade. Os pacientes muitas vezes reclamam que o joelho “não parece estável” ou “parece apertado” e desconfortável.

5. Os componentes implantados devem ser montados de forma estável no esqueleto do corpo. Lembre-se, a ATJ é uma operação de recobrimento. Revestimos as extremidades do fêmur, da tíbia e da superfície inferior da patela (rótula), de modo que apenas superfícies metálicas toquem o plástico. Seja cimentando os componentes ou ajustando-os por pressão, esperando alcançar estabilidade com o crescimento ósseo, se houver movimento ou “balanço” entre as próteses e o osso, isso pode causar dor e um resultado ruim.

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