O Paciente Insatisfeito com a Artroplastia Total de Joelho: Descobrindo o que Está Errado
“Será que Estou com o Joelho do Tamanho Errado?”
Infelizmente, há um número significativo de pessoas que passaram por uma artroplastia total de joelho (ATJ) e não estão satisfeitas com o resultado. Alguns estudos estimam que 20% ou mais se enquadram nessa categoria. Definir sucesso ou um “resultado satisfatório” pode ter significados muito diferentes para a pessoa que fez a cirurgia e para o cirurgião que a realizou. No final das contas, o mais importante é que a pessoa que passou pela ATJ esteja satisfeita.
Definir “sucesso” para a ATJ começa até mesmo antes da cirurgia, durante uma conversa franca entre o paciente e o cirurgião, com relação aos objetivos desse paciente e se o cirurgião acredita que esses objetivos são alcançáveis e apropriados. Alguns objetivos simplesmente não são razoáveis, como correr longas distâncias ou jogar futebol em equipe, especialmente se a nova articulação precisar ter longevidade.
Quando um paciente não está satisfeito com o resultado após a cirurgia, é muito importante entender o porquê. Muitas vezes, as queixas específicas dão pistas sobre o problema subjacente. Se a situação deve ser corrigida, a etiologia específica precisa ser claramente identificada. As ATJs funcionam maravilhosamente, mas apenas quando uma série de variáveis importantes se alinham. Eu chamo isso de “os objetivos do cirurgião”, que é o que tento alcançar durante uma operação e, quando conseguido, ajuda a garantir um joelho estável e sem dor, com o qual o paciente esteja feliz.
Recriar o alinhamento do membro e um eixo mecânico neutro para que as forças de sustentação de peso sejam quase igualadas entre os compartimentos interno e externo do joelho. Isso também tem o efeito de endireitar qualquer angulação pré-ATJ, seja em varo (pernas arqueadas) ou em valgo (joelhos voltados para dentro).
Equilibrar a cápsula de tecido mole que envolve o joelho para que, à medida que o joelho se move de extensão para flexão, as tensões ou pressões nas estruturas mediais e laterais sejam iguais e fisiológicas.
Criar um movimento normal do joelho ou “cinemática” à medida que o joelho se move da extensão para a flexão e depois volta à extensão. Normalmente, à medida que o joelho flexiona, a tíbia rotaciona internamente e o fêmur pivota sobre o compartimento interno ou medial. Durante a extensão, essa rotação ou pivô normal se inverte, e a tíbia rotaciona externamente. Os ligamentos cruzados, bem como outros tecidos moles e a forma dos ossos, ajudam a controlar esse movimento complexo normal.
Os componentes implantados durante a ATJ fazem um trabalho maravilhoso ao recobrir as extremidades dos ossos que compõem o joelho, prevenindo o atrito ósseo. A dor “osso contra osso” é uma das principais razões pelas quais os joelhos artríticos são dolorosos e um dos principais motivos pelos quais os pacientes decidem que é hora de optar pela substituição do joelho. Para que o resultado seja ideal após a ATJ, essas três condições precisam ser atendidas. Isso pode ser muito difícil de conseguir consistentemente, especialmente em pacientes com deformidades específicas ou condições subjacentes.
A busca pela etiologia do porquê um paciente específico não está satisfeito começa com uma história clínica cuidadosa. Pergunto qual foi o diagnóstico original antes da substituição do joelho e tento entender o quão incapacitante era a condição. A pessoa mal conseguia se levantar de uma posição sentada e andar, ou sentia apenas um pequeno desconforto após 54 buracos de golfe? Também pergunto se houve algum problema com a incisão após a cirurgia ou necessidade de retornar ao centro cirúrgico, o que pode aumentar a suspeita de uma infecção subjacente. Os antibióticos foram prolongados após a cirurgia ou iniciados após a alta? Muitas infecções são sutis e difíceis de diagnosticar.
Qual é a principal queixa? Pode ser dor, rigidez, pouca amplitude de movimento ou sensação de que o joelho não está estável e que o paciente não pode confiar no novo joelho. Alguns pacientes têm queixas mais sutis, como o fato de o “novo” joelho simplesmente não ser confortável ou “não parecer natural”. Se estiverem sentindo dor, a dor é apenas durante a atividade, como caminhar, ou está presente o tempo todo, mesmo em repouso? O desconforto os acorda durante o sono? Eles conseguem fazer algo que melhore ou alivie a dor, como assumir uma determinada posição com a perna, usar gelo ou medicamentos para a dor, etc.?
Preciso entender se houve algum período em que o paciente parecia estar indo bem ou, pelo menos, melhorando, e depois as circunstâncias mudaram. Os sintomas estão agora lentamente melhorando, estáveis ou piorando? As queixas são toleráveis ou são graves o suficiente para que o paciente queira mais exames, esperando descobrir a etiologia específica e até consideraria mais cirurgia se a condição pudesse ser potencialmente melhorada? Claro, essas são apenas algumas das perguntas que devem ser exploradas se o problema subjacente for diagnosticado e corrigido.
Examinar o joelho é igualmente importante. O alinhamento do joelho é aceitável? A incisão cicatrizou satisfatoriamente? A pele sobre o joelho parece vermelha e quente? O joelho está sensível? Se sim, onde? Há algum tipo de drenagem? O joelho parece inchado? Há um derrame (líquido na articulação)? O joelho estende totalmente? A pessoa consegue manter ativamente essa posição estendida? Quanto ele flexiona? Essa amplitude de movimento está associada à dor ou é dolorosa apenas em uma posição específica? A patela está centralizada ou desliza para o lado durante a flexão? Ao estressar o joelho, há mais frouxidão em um lado em comparação ao outro?
É importante testar a estabilidade com o joelho em extensão e em vários graus de flexão. Também é necessário estabelecer a estabilidade anterior (frente) / posterior (para trás). Outras condições que podem causar dor no joelho também devem ser consideradas e descartadas, como doenças da coluna vertebral e do quadril com dor referida para o joelho. Mais uma vez, esta é apenas uma amostra de informações que o exame físico pode fornecer, dando pistas sobre o porquê de o resultado não ser aceitável e ajudando a determinar os próximos passos para corrigir o problema ou problemas.
Radiografias de boa qualidade, incluindo uma radiografia tirada com a pessoa em pé (que carrega fisiologicamente a carga na articulação) e, ocasionalmente, também uma radiografia de comprimento total que inclui o quadril e o tornozelo, são importantes. Essas imagens radiográficas fornecem informações importantes sobre o alinhamento dos componentes, dimensionamento e se a articulação parece estável ou frouxa. As radiografias também revelam que tipo de método foi usado para fixar os componentes ao osso. Os componentes foram cimentados ou encaixados com a esperança de que a estabilidade fosse alcançada com o crescimento ósseo? As interfaces onde o osso entra em contato com o cimento ou a prótese parecem aceitáveis ou há sugestão de afrouxamento ou osteólise (destruição óssea)? Avaliar a igualdade do espaço articular protético interno e externo pode fornecer pistas sobre o equilíbrio dos tecidos moles. A patela parece estar centralizada ou é puxada para um lado? Existem esporões ósseos residuais, que poderiam estar causando irritação ou inibir o movimento? Assim como uma história clínica e exame físico completos, informações muito importantes podem ser obtidas de radiografias de boa qualidade. Da mesma forma, uma revisão das radiografias feitas antes da ATJ também fornece pistas sobre a deformidade pré-operatória do joelho, sua aparência e anatomia subjacente. Revisar as radiografias feitas logo após a cirurgia inicial e compará-las com as radiografias mais recentes permite que eu compare e procure por mudanças sutis.
Nesse ponto, muitas vezes o cirurgião terá uma boa ideia do que está causando o problema. Podem ser necessárias radiografias adicionais, bem como outros exames, como exames de sangue, incluindo VHS e PCR.
O cirurgião pode sugerir a aspiração do joelho para procurar evidências de infecção. A infecção articular muitas vezes é um diagnóstico difícil de fazer. Um novo teste foi recentemente disponibilizado, chamado teste Synovasure™. O líquido sinovial é aspirado e enviado para um laboratório especializado onde são realizados testes específicos. Estes incluem a medição de um biomarcador chamado alfa defensina. Biomarcadores são proteínas que atuam como antibióticos naturais do corpo e estão presentes quando o corpo está combatendo uma infecção, mas não estão presentes em outras condições que podem imitar uma infecção. O teste Synovasure™ melhorou muito nossa capacidade de diagnosticar infecções e ajuda a diferenciar inflamação e outras causas de dor no joelho de infecções. Ocasionalmente, o cirurgião solicitará uma cintilografia óssea, uma cintilografia de leucócitos marcados com material radioativo ou uma ressonância magnética MARS. Na minha experiência, esses estudos não têm sido muito úteis. Em circunstâncias especiais, uma tomografia computadorizada é solicitada para ajudar a entender melhor o posicionamento dos componentes.
Uma revisão do relatório cirúrgico do médico é importante. Este relatório pode fornecer pistas sobre dificuldades ou peculiaridades específicas que foram encontradas durante a operação. O cirurgião também precisa revisar o “registro de implantes”. Assim como o relatório cirúrgico, o “registro de implantes” também faz parte permanente do prontuário médico e contém rótulos fornecidos pelo fabricante que nomeiam a empresa que fabricou o implante, a marca do implante, o tamanho, o número de registro da FDA e a data de validade. Essas informações tornam-se críticas se mais cirurgia estiver sendo considerada e também podem fornecer uma pista sobre o motivo pelo qual o joelho não está funcionando de maneira satisfatória. Algumas marcas ou tipos podem ter problemas conhecidos e um histórico de desempenho inferior ao esperado.
Se uma etiologia específica para a insatisfação for definida, então um plano específico pode ser desenvolvido para abordá-la. Dependendo do diagnóstico, este plano pode ser cirúrgico ou não cirúrgico.
No meu próximo artigo, discutirei a revisão de uma ATJ e uma nova ferramenta intraoperatória poderosa que uso, que pode me ajudar a diagnosticar e tratar problemas sutis de posicionamento e equilíbrio dos componentes e, em seguida, direcionar liberações muito específicas de tecidos moles, ressecção óssea e alterações nos componentes para corrigir esses problemas.
Como atualização deste artigo, escrevi um post no blog para aqueles que estão especificamente preocupados com os sintomas de um joelho do tamanho errado.
Dr. William A. Leone é chefe do The Leone Center for Orthopedic Care no Holy Cross Health em Fort Lauderdale, Flórida, e ganhou a reputação de ser um dos principais cirurgiões ortopédicos do país. Um cirurgião ortopédico com vasta experiência, sua especialidade é resolver problemas complexos de quadril e joelho. Agradecemos sua leitura. Se você gostaria de uma consulta pessoal, entre em contato com nosso escritório pelo telefone 954-489-4584 ou por e-mail em LeoneCenter@Holy-cross.com.
