El Paciente de Reemplazo de Cadera Total Insatisfecho: Descubriendo Qué Está Mal
El reemplazo total de cadera (RTC) es una de las cirugías más exitosas e importantes desarrolladas durante el siglo pasado. Ha ayudado a millones de personas en todo el mundo al aliviar su dolor y permitirles permanecer móviles, independientes y activos. Múltiples estudios han demostrado que más del 95-96% de las personas que se someten a una cirugía de reemplazo de cadera están contentas con su resultado. Esto es maravilloso, a menos que usted se encuentre entre el 4-5% de las personas que han tenido un RTC y no les va bien. ¿Cómo averiguar qué está mal y cómo se puede corregirlo?
Una historia completa es fundamental. Necesito entender, ¿por qué la persona no está contenta? ¿Es porque su cadera se está dislocando? ¿O están descontentos porque sienten que su pierna se alargó o acortó y les duele la espalda y los hace cojear? ¿O posiblemente porque les duele la cadera constantemente y los despierta al dormir o porque les duele cuando están de pie y caminan, pero no cuando descansan? ¿O eran sus expectativas razonables antes de la cirugía? Estas son solo algunas de las razones por las que alguien podría sentirse insatisfecho después de su reemplazo de cadera. Es muy importante que entienda el “por qué,” ya que son “pistas” que nos ayudarán a descubrir qué salió mal y luego dirigirán el plan de cómo corregirlo.
Esta investigación comienza con mi comprensión de lo que estaba pasando antes de la cirugía. ¿Cuál fue el diagnóstico o problema que motivó la necesidad de una cirugía de reemplazo? Por ejemplo, ¿fue una cadera rota lo que hizo necesaria la cirugía? Si es así, ¿fue un RTC o reemplazo parcial de cadera realizado? ¿Existían síntomas en la cadera antes de romperse? Las respuestas a cada una de estas preguntas revelan la razón del porqué a alguien no le va bien ahora.
Muchos pacientes que leen este artículo buscan respuestas acerca de por qué no les está yendo bien. Sospecho que a la mayoría les dijeron que tenían artritis en la cadera. Lo más probable es que la mayoría haya experimentado síntomas de cadera durante un buen tiempo que empeoraron lentamente hasta que se realizó el RTC. Este es el escenario más común por el cual se realiza un reemplazo de cadera. Si este es el caso, es importante comprender si esta persona también tiene problemas con algunas de sus otras articulaciones, como su otra cadera, espalda o rodillas. Muy a menudo, una persona que desarrolla una cadera artrítica también desarrolla artritis en otras articulaciones. Debemos tomar en cuenta si la artritis que se está desarrollando en estas otras articulaciones, particularmente en la parte baja de la espalda, podría estar refiriendo un dolor a la cadera que se disfraza como un problema de cadera.
A veces, la artritis es causada por un problema autoinmune sistémico (sistémico se refiere a todo el cuerpo, no sólo a la cadera) como reumatoide o lupus, que puede provocar la destrucción de la cadera con dolor y afectar muchas otras articulaciones. Un diagnóstico de cáncer con diseminación al esqueleto también es un antecedente importante para comprender y puede ayudar a explicar el dolor de cadera y luego ayudar a aplicar el mejor tratamiento. Algunas personas describen el desarrollo repentino de dolor en la cadera. Esto puede ocurrir cuando la bola de la cadera colapsa repentinamente debido a que perdió el suministro de sangre. Esta condición se llama necrosis avascular u osteonecrosis y si esta condición es lo que llevó a la necesidad de reemplazar la cadera, entonces la etiología debe entenderse, primero por mí haciendo más preguntas.
Tener un conocimiento de lo que sucedía antes de que se reemplazara la cadera es fundamental y forma parte del “panorama general”. Después de eso puede darme una idea de por qué una cadera no está funcionando bien después del reemplazo y qué se debe hacer para repararla.
También necesito entender qué sucedió durante la cirugía. ¿Quién hizo la cirugía? ¿Dónde se realizó? ¿Se reportó alguna complicación durante la cirugía como una fractura o una pérdida excesiva de sangre? ¿Qué anestesia se utilizó? Yo necesito saber qué implante en particular se utilizó. Revisar una copia de la nota operatoria (una nota que emite el cirujano después de la cirugía que describe lo que se hizo y por qué se hizo) y el registro del implante (un documento separado que tiene todas las etiquetas adhesivas de las cajas abiertas que contenían los implantes y enumera la marca, fabricante, número de seguimiento de la FDA e incluso la fecha de vencimiento. Esto es realmente importante si se contempla más cirugía.) Algunas prótesis tienen mejores antecedentes que otras y algunas se asocian usualmente con quejas y complicaciones postoperatorias particulares.
¿Qué pasó justo después de la cirugía? Necesito saber si el paciente tuvo algún problema para despertar después de la cirugía o para mover y sentir sus extremidades. ¿Se dañaron algunos nervios? También necesito saber si hubo problemas con la incisión o con drenaje excesivo, si se recetaron antibióticos adicionales o si hubo un regreso al quirófano para más cirugía en esa articulación después del primer procedimiento. ¿Alguien habló sobre la infección con ellos? Esta es una historia crítica y puede dar una idea de por qué lo están haciendo mal ahora y no están contentos.
Cuando alguien no se recupera satisfactoriamente después de un reemplazo de cadera, la infección debe ser considerada y descartada lo mejor que podamos. Solo un pequeño porcentaje de las personas que presentan un reemplazo de cadera infectado tienen signos obvios de infección, como secreción de la herida, enrojecimiento e hinchazón de la cadera o fiebre y escalofríos. La mayoría presenta signos mucho más sutiles, si los hay. Es fundamental encontrar una infección si está presente, porque si se pasa por alto y se realiza una cirugía adicional, la cirugía fallará. Incluso cuando no se sospecha infección antes de considerar la posibilidad de realizar más cirugías y “tratar de averiguar qué es lo que está mal”, se ordenan análisis de sangre para un ESR (nivel de sedimentación de eritrocitos) y CRP (proteína de reacción C). Éstos son marcadores inflamatorios no especificados, pero maravillosamente sensibles que podemos medir en nuestra sangre. Muchas condiciones diferentes pueden hacer que se eleven, incluida una infección de una prótesis de cadera. Si el ESR y / o CRP están elevados, es una “señal de alarma” y luego incita a una mayor investigación de la articulación de la cadera con aspiración. Se extrae líquido de la articulación que luego se cultiva y se estudia en busca de indicadores definitivos de infección. Una infección “indolente” no reconocida puede causar molestias en la cadera y explicar por qué a alguien no le va bien después de su reemplazo total de cadera (RTC). Recuerde: las infecciones muchas veces no son obvias y, a menudo, son difíciles de diagnosticar. Si una infección se pasa por alto o no se diagnostica, al paciente no le irá bien.
El momento en que se hace la cirugía también es de vital importancia porque las razones por las que las caderas recientemente reemplazadas son dolorosas son a menudo muy diferentes a las razones por las que las caderas que han funcionado durante años se vuelven dolorosas. Si su cirugía se realizó recientemente (primeros 6 meses después de la operación) y nunca le ha ido bien, esto podría sugerir una infección o un problema con los componentes que se implantaron. Los componentes sueltos o aquellos que no están colocados de manera óptima pueden provocar irritación de los tejidos. Esperaría molestias con actividades como levantarse de una posición sentada o caminar, no necesariamente en reposo. Si hubiera infección, esperaría molestias tanto en reposo como en actividad. Clásicamente, un paciente con una cadera infectada puede quejarse de dolor nocturno que incluso le despierta cuando duerme. Una vez más, la “historia” da “pistas” importantes para ayudarme a entender qué está mal y porqué alguien no está satisfecho después de su reemplazo de cadera.
Si le hicieron un reemplazo de cadera hace muchos años y de repente no le va bien después de muchos años de tener un buen resultado, entonces tenemos que averiguar qué ha cambiado. Después de millones de pasos, el revestimiento de plástico se desgastará, liberando así pequeñas partículas de plástico (tamaño micrón) que pueden causar inflamación e incitar a las células naturales de nuestro hueso (osteoclastos) a destruir el hueso. Este proceso se llama osteólisis. A medida que nuestros cuerpos intentan aislar y cubrir los desechos plásticos, se desarrollan lesiones similares a tumores llamadas granulomas en la articulación que llenan el espacio articular y desplazan el tejido circundante, lo que puede provocar compresión, dolor e inestabilidad. Los veo comúnmente cuando reviso un reemplazo de cadera más antiguo. Esta es otra razón por la cual alguien puede sentirse descontento con su RTC años después de que se le implantó por primera vez. Nota: la calidad de los revestimientos de plástico que se implantan después del milenio ha mejorado maravillosamente en comparación con el plástico anterior, y vemos mucho menos desgaste que con las prótesis antiguas.
Un implante suelto también puede causar dolor y un mal resultado. Esto puede ocurrir inmediatamente después de la cirugía porque los componentes nunca se mantuvieron estables lo que resulta en una persona insatisfecha con el resultado o que pueda ocurrir años después. Los pacientes con una cavidad o vástago suelto a menudo describen un aumento de la incomodidad asociada con la actividad, no con el descanso. Es decir, que con más actividad viene más incomodidad, especialmente cuando se ponen de pie por primera vez y comienzan a caminar. Si el encaje está suelto, muchos reportan dolor en la ingle. Si el tallo está flojo, a menudo se quejan de dolor en la ingle y el muslo.
La mayoría de las caderas en este país son implantadas sin el uso de cementos óseos. El objetivo es encajar a presión el encaje o el vástago muy ajustadamente al hueso, de modo que el hueso crezca dentro o sobre los componentes. En esencia, los componentes pasan a formar parte del esqueleto. De vez en cuando, los componentes nunca fueron estables, por lo que el hueso o incluso el tejido cicatricial no pudieron crecer en ellos. Estos pacientes a menudo reportan que nunca se sienten bien y que nunca están libres de dolor. Por lo general, cuando un implante no cementado se ajusta a presión junto al hueso vivo, sólo crecen soldaduras puntuales de hueso en la prótesis en lugar de en toda la superficie. Afortunadamente, esto suele ser “suficientemente bueno”. A veces, estas soldaduras por puntos se deterioran con el tiempo y luego el componente se afloja. Esto ayuda a explicar por qué alguien con una cadera ajustada a presión puede desarrollar aflojamiento y dolor años después de la primera implantación de la prótesis.
Algunos implantes son estabilizados en nuestro cuerpo con cemento óseo. El cemento óseo funciona como una pasta acrílica y crea una estabilidad inmediata de los componentes. El hueso del paciente vuelve a crecer dentro y alrededor del cemento óseo para estabilizarlo con el tiempo. A veces, el cemento se afloja y se agrieta debido a los restos de desgaste y la inflamación que se arrastra entre el cemento y el hueso destruye el hueso. Entonces, el cemento no se apoya y se agrieta, lo que provoca el aflojamiento del implante. A veces, el implante se afloja dentro del manto de cemento. Los implantes sueltos a menudo son dolorosos, especialmente con actividad.
Algunos pacientes desarrollan dolor en el muslo cuando intentan estar activos. Esto puede ser debilitante y hace que alguien se sienta frustrado e insatisfecho. Si bien esto puede ocurrir cuando un implante está suelto, es mucho más frecuente cuando el vástago femoral está estable (es decir, no se mueve demasiado en el hueso, sino que está íntimamente unido al esqueleto) y es mucho más común con no cementado o de ajuste a presión en lugar de tallos cementados. Esto puede ocurrir porque el extremo del vástago de la cadera está en contacto con el interior de la corteza, lo que se conoce como “dolor del extremo del vástago” y se ve con más frecuencia cuando el vástago se implanta a través de un abordaje anterior.
También puede ocurrir debido a un desajuste de flexibilidad entre la parte superior del fémur, que tiene el vástago dentro del canal medular, que lo hace más rígido que el hueso femoral en el extremo del vástago de la cadera y por debajo (denominado desajuste de módulo). En esta zona de transición, la parte del fémur que no tiene el vástago de la cadera ubicado en su canal medular se dobla más con la actividad, especialmente cuando los músculos circundantes que normalmente lo protegen se fatigan. Los pacientes describen un dolor profundo en el muslo, como un “músculo adolorido”, generalmente ubicado en la parte frontal externa (anterolateral) de la parte superior del muslo correspondiente al extremo del tallo de la cadera. Esto es más común cuando su hueso es osteoporótico, su canal medular es grande (típico en personas mayores) y el vástago está ajustado a presión (no cementado). Estos síntomas generalmente mejoran o se resuelven con el tiempo a medida que el hueso se remodela y trata de endurecerse en este punto de transición para igualar las fuerzas de flexión. Pero no siempre.
Otra razón por la que los implantes fallan y causan dolor y un paciente está insatisfecho es el desarrollo de restos de metal o corrosión. Un reemplazo de cadera se compone de un vástago de metal con una bola modular que se impacta en un cono del vástago. Muchas veces se usa una bola de metal en lugar de una bola de cerámica y se pueden desarrollar corrosión entre la bola de metal y el cono de metal del vástago y esta conexión puede potencialmente corroerse, lo que lleva a la destrucción del tejido y dolor. También puede resultar en la liberación de altos niveles de iones metálicos en el tejido circundante y en todo el cuerpo y dar lugar a una variedad de síntomas y complicaciones en algunas personas. A diferencia de los desechos plásticos que causan inflamación, los desechos metálicos pueden provocar necrosis o tejido muerto. Este diagnóstico debe tenerse en cuenta cuando alguien tiene una bola metálica modular en un reemplazo de cadera que ha estado funcionando durante al menos algunos años y alguien no se siente bien. Algunas prótesis son mucho más susceptibles a liberar niveles elevados de iones metálicos que otras. Compartí en los artículos de blog anteriores mi experiencia revisando a muchos pacientes que desarrollaron esta condición después de la reconstrucción utilizando un vástago de cadera con un accesorio de cuello modular, así como el accesorio de bola modular. El reemplazo de superficies y otras articulaciones de metal sobre metal (una bola de metal contra una cavidad de metal) también tienen una incidencia mucho mayor de desarrollar niveles altos de iones metálicos locales y sistémicos. Esta condición debe ser considerada y probada. El aumento de productos metálicos o de corrosión en la cadera puede causar dolor y una variedad de problemas locales y sistémicos graves.
Los pacientes más felices que me dicen que olvidan que alguna vez se sometieron a un reemplazo de cadera son aquellos cuya mecánica de cadera y longitud de pierna se han restaurado de manera óptima. Si una pierna se alarga o acorta después de la cirugía o si el desplazamiento de la cadera (la distancia desde el centro de rotación de la cabeza femoral hasta una línea que divide el eje largo del fémur) es excesiva o demasiado pequeña, muchos pacientes se quejan de que su cadera incomoda, que ellos cojean porque la pierna se siente larga o corta y que está agravando otras articulaciones, incluidas las rodillas, los tobillos y especialmente la espalda.
La tendencia del cirujano después de un reemplazo de cadera es alargar la pierna operatoria porque aprieta el tejido circundante y aumenta el desplazamiento. Esto mejora la estabilidad de la cadera y reduce la posibilidad de dislocación de la cadera. Estos pacientes suelen ser pacientes muy insatisfechos. A veces, solo se aumenta el desplazamiento, lo que nuevamente mejora la estabilidad, pero fuerza la cadera lateral (hacia un lado para que la cadera se vea más ancha desde atrás). Esta condición tensa los abductores de la cadera que tiran la pelvis hacia abajo y dan como resultado una oblicuidad pélvica. Estos pacientes pueden volver a sentir que su pierna se alargó significativamente cuando, según la medición, no es así. Esta sensación de que la pierna es demasiado larga puede corregirse, o no, con el tiempo. Algunos pacientes también desarrollan una bursitis trocantérea mayor y a menudo, también se quejan de dolor de espalda. Una vez más, si se puede definir la etiología de por qué alguien está insatisfecho, entonces se puede abordar y corregir.
He cubierto muchas de las razones comunes por las que alguien puede no estar satisfecho después de un reemplazo de cadera, lo cual para la mayoría de la gente es una operación muy satisfactoria. He enfatizado la importancia de tener un historial médico completo. A esto le sigue un examen físico completo. La información obtenida del historial médico y el examen físico indica qué estudios deben realizarse para definir mejor el problema. A menudo, con un buen historial médico, un examen físico y excelentes radiografías, la razón por la que alguien no está satisfecho después de su reemplazo de cadera se vuelve obvia. La mayoría de los problemas se pueden corregir una vez comprendidos, o al menos se pueden mejorar notablemente.
El Leone Center for Orthopaedic Care brinda atención ortopédica excelente de extremo a extremo y altamente personalizada para personas con problemas de cadera y rodilla. El Dr. William Leone ofrece a los pacientes las últimas y más prometedoras innovaciones en cirugía de reemplazo de articulaciones en un entorno compasivo y enfocado en el paciente. Ha realizado más de 13,000 cirugías articulares a lo largo de su carrera, restaurando la movilidad y mejorando la calidad de vida de miles de pacientes de todo el mundo.
Revise los testimonios de pacientes del Dr. Leone. Estos pacientes agradecidos hacen que todo valga la pena. El Leone Center for Orthopaedic Care en Holy Cross Hospital está ubicado en 1000 NE 56th Street en Fort Lauderdale. Para obtener más información o para programar una consulta, llame al 954-489-4575 o visite holycrossleonecenter.com.
