Por qué ya no utilizo más el enfoque anterior para la cirugía primaria de reemplazo total de cadera

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Como cirujano con una práctica especializada en cirugía de reemplazo de cadera y rodilla, los pacientes confían en mi conocimiento. Recientemente, un paciente me preguntó por qué ya yo no uso más el enfoque anterior para el reemplazo total de cadera. Yo dejé de ejecutar este procedimiento porque de acuerdo a mi experiencia no existen ventajas para la cirugía, en cambio hay una serie de desventajas potenciales. Simplemente, no podía continuar utilizando un procedimiento en el que yo no podía confiar todo el tiempo.

Con el enfoque mini-posterior, existe un sangrado significativamente menor que reduce la anemia posoperatoria. En mi experiencia, la recuperación es más consistente debido a que los pacientes se sienten mejor y más fuertes con mayor rapidez. Además, se minimiza la necesidad de una transfusión de sangre. De hecho, he hallado en mi práctica que es raro tener que hacer una transfusión a alguien después de la cirugía. Sin embargo, existe un incremento en la pérdida de sangre asociada con el enfoque anterior y más pacientes desarrollan anemia sintomática, lo que aumenta la probabilidad de una transfusión.

Exponer el fémur para la reconstrucción es más difícil con el enfoque anterior. Como resultado, muchos cirujanos utilizarán una mesa especial para que les ayude con esta técnica. Sin que ello importe, el posicionamiento de espigas de longitud estándar y eficacia comprobada es más difícil con el enfoque anterior. Debido a ésto, la mayoría de las compañías fabricantes de materiales ortopédicos ahora está produciendo espigas nuevas y más cortas las cuales son mucho más fáciles de colocar. Todavía está por verse cómo se comportarán estas espigas con el tiempo, al igual que con las nuevas prótesis que se están diseñando. La comunidad quirúrgica tiene la esperanza de que esta nueva cosecha de espigas cortas funcione bien. El tiempo lo dirá.

Otra razón por la que descontinué el uso del enfoque anterior es que me sentía limitado en cuanto al tipo de espiga femoral que podía utilizar. Cuando usamos el enfoque anterior para acceder a la cadera, yo eligiría una espiga de “ajuste a presión” en lugar de una espiga Exeter “cementada”. Una espiga de “ajuste a presión” alcanza su estabilidad inicial al ser introducidas como una cuña bien ajustada en el hueso de la parte superior del fémur con la esperanza de que, con el tiempo, el hueso crecerá alrededor de o sobre la espiga. Una espiga “cementada” se fija dentro del hueso de la parte superior del fémur con cemento para huesos, el cual es una pasta de pegamento acrílico de eficacia comprobada y para algunas personas con tipos específicos de huesos o anatomía, es la opción preferida. La espiga Exeter es el estándar de oro de la industria, tiene un historial trazado de 45 años y continúa siendo el implante más utilizado del mundo. En la reconstrucción mediante un enfoque mini-posterior, yo puedo utilizar la espiga Exeter para algunos pacientes. Estoy elaborando una construcción en el cuerpo de un paciente que espero que dure 20 años o más y no deseo que el enfoque determine cuál tipo de espiga utilice. Con el enfoque mini-posterior, puedo elegir la mejor espiga para el paciente, no el procedimiento.

Como cirujano revisor, además considero cuidadosamente cada siguiente paso y cada “qué pasaría si…” mientras construyo un implante. Sin importar qué tan cuidadosamente se lleve a cabo una cirugía, cuando usted realiza varios procedimientos, en algún punto el fémur se va a fracturar. Si ocurre una fractura durante un enfoque anterior, es mucho más difícil arreglarla y con frecuencia ello requiere una incisión por separado. He visto también una serie de pacientes que fueron tratados con el enfoque anterior por otros médicos y desarrollaron complicaciones asociadas con una fractura no reconocida que se convirtió en aparente durante el curso posoperatorio. Si ocurre una fractura durante un enfoque mini-posterior, creo que es más fácil evaluarla e incluso relativamente simple alargar la incisión existente para arreglar la fractura.

El enfoque mini-posterior incluye separar las fibras musculares del músculo glúteo (que es un músculo grande ubicado en el costado y la parte posterior de la cadera). Ya que las fibras musculares se separan, no se cortan, el camino de los nervios no se altera. Existe una serie de estudios que han abordado el daño en los músculos producto de ambos enfoques mediante la medición de los niveles de enzimas específicas del músculo que se elevan cuando se daña el músculo. Muchos de estos estudios no muestran una diferencia significativa entre los dos enfoques. La cantidad de daño muscular en el caso de un individuo está directamente relacionada con la experiencia, la técnica de un cirujano y con qué tan suavemente el mismo manipula los tejidos. El mismo también está relacionado con la anatomía específica del paciente.

Una ligera desventaja del enfoque mini-posterior es que yo le pido a los pacientes que no coloquen la pierna con el implante nuevo en ciertas posiciones por las primeras seis semanas después de la cirugía. Yo los animo a que estén muy activos y la mayoría dejan de utilizar un bastón, pueden conducir sus autos y se ejercitan en la piscina, solamente dos semanas después de la cirugía. Sin embargo, incluso éstas restricciones mínimas en las posiciones ahora se cuestionan y una serie de cirujanos ya no limitan los movimientos de los pacientes en forma alguna si el radio de movimiento en el momento de la cirugía alcanza cierto nivel. Yo me estoy moviendo en esta dirección.

Los pacientes continúan “enseñándonos” lo que pueden y lo que no pueden hacer. Cuando los componentes se posicionan de manera óptima, el tejido blando se reconstruye bien, y la mecánica se optimiza, la incidencia de la dislocación después de un reemplazo total de cadera por vez primera es muy pequeña. Afortunadamente, he tenido solamente un paciente de entre miles durante los pasados seis años que tuvo una dislocación posoperatoria. Mi paciente tan atlético simplemente pisó en falso y cayó a todo lo largo de un tramo de escaleras. Yo lo vi recientemente y está muy bien.

Por último, he hablado con una serie de cirujanos ortopédicos que ofrecerán el enfoque anterior a sus pacientes si lo solicitan. Ellos me han compartido en privado que la decisión de llevar a cabo el enfoque anterior partió de la exigencia de un paciente y la necesidad de permanecer competitivos en la comunidad quirúrgica. Al mismo tiempo que comprendo, no deseo continuar utilizando un procedimiento que siento que no puede entregar resultados óptimos de manera consistente.

Al igual que con cualquier otra cirugía, elegir el cirujano adecuado es tan importante como el procedimiento. Converse con franqueza con su cirujano acerca de su experiencia, sus tasas de éxito, la incidencia de complicaciones a corto y a largo plazo y qué procedimiento, tecnologías y prótesis serán las adecuadas para usted. Lo más importante, usted tiene que sentirse cómodo no solamente con el cirujano ortopédico sino con todo el personal por igual. En el Centro Leone para Cuidados ortopédicos, utilizamos un enfoque de equipo para proveer cuidado ortopédico de primera línea combinado con una atención personal de alto nivel para hacer que toda su experiencia sea cómoda con el mejor resultado posible.